Antrag SOMA-Karte

Art des Antrags*

Neuausstellung

Verlängerung

Geschlecht*

männlich

weiblich

divers

Titel

Vorname*

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Straße & Hausnummer*

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Geburtsdatum*

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Telefonnummer (Wird nicht gespeichert. Dient nur zur Kontaktaufnahme, wenn die Karte abholbereit ist.)*

E-Mail (Wird nicht gespeichert. Dient für Rückfragen.)*

Haushaltsgröße

Anzahl volljähriger Personen im Haushalt*

Anzahl minderjähriger Personen im Haushalt*

Es soll eine zweite Person für mich einkaufen dürfen*

NEIN

Wenn JA:

Anrede

weiblich

männlich

divers

Titel

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Dateien zum Hochladen:

1. Lichtbildausweis
2. Meldezettel aller Personen im Haushalt
3. Einkommensnachweis/Schulbesuchsbestätigung aller volljährigen Personen im Haushalt
4. Ggf. Lichtbildausweis der Zweiteinkaufsberechtigten Person

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Zustimmung Datenerfassung*

* Ich stimme der elektronischen Erfassung und Speicherung dieser Daten ausdrücklich zu.

Zustimmung Identitätsüberprüfung*

* Ich bin damit einverstanden, dass mein Foto zum Zweck der Identitätsüberprüfung verwendet wird. Mein Einverständnis gilt ausschließlich für den SOMA-Einkaufspass. Diese Einwilligung kann ich jederzeit per E-Mail an datenschutz@wiener.hilfswerk.at oder mittels Brief an das Wiener Hilfswerk, Schottenfeldgasse 29, 1072 Wien, widerrufen. Mir ist bekannt, dass in diesem Fall kein SOMA-Einkaufspass ausgestellt werden kann.